Nazwa pracodawcy Szkoła podstawowa 1Szkoła podstawowa 2Szkoła podstawowa 3 NIP KOD PKD Rodzaj placówki Szkoła podstawowaLiceumPrzedszkole Numer Adres siedziby pracodawcy Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Osoba zgłaszająca Imię Nazwisko Data Dane poszkodowanego Imię poszkodowanego Nazwisko poszkodowanego PESEL Numer dowodu osobistego Data urodzenia poszkodowanego Stanowisko pracy Kod zawodu Dzień wypadku Godzina wypadku Adres poszkodowanego Ulica Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Dodatkowe informacje (opcjonalne) Potwierdzam prawidłowość wprowadzonych danych w formularzu zgłoszenia Miejsce na klauzule i inne formalnie wymagane zapisy.
