Nazwa szkoły
Szkoła podstawowa 1Szkoła podstawowa 2Szkoła podstawowa 3

NIP

KOD PKD

Rodzaj placówki
Szkoła podstawowaLiceumPrzedszkole

Numer

Adres siedziby

Ulica

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Osoba zgłaszająca

Imię

Nazwisko

Data

Dane poszkodowanego ucznia

Imię poszkodowanego ucznia

Nazwisko poszkodowanego ucznia

PESEL

Data urodzenia poszkodowanego

Klasa

Adres ucznia

Ulica

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Opis zdarzenia

Dzień wypadku

Godzina wypadku

Udzielona pomoc

Miejsce wypadku

Rodzaj zajęć

Imię osoby sprawującej nadzór w chwili wypadku

Nazwiko osoby sprawującej nadzór w chwili wypadku

Świadkowie wypadku (Imię, Nazwisko, Adres )

Dodatkowe informacje (opcjonalne)

Potwierdzam prawidłowość wprowadzonych danych w formularzu zgłoszenia